Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний. Всего десять лет назад в мире насчитывалось около 150 миллиона людей с диабетом, а в настоящее время их уже 285 миллионов. По прогнозам экспертов к 2030 году общая распространенность диабета может достичь 438 миллионов человек, что составит 6,6% населения земного шара. В России в настоящее время насчитывается более 3,2 млн. людей с диабетом, но еще как минимум такое же количество не знает о том, что у них есть диабет.
Поиск оптимальных лечебных подходов, повышающих эффективность лечения диабета, является одной из основных задач современной медицины. Но поскольку лечение сахарного диабета является пожизненным, оно может быть результативным только в случае, если сами люди с диабетом соответствующим образом обучены постоянному контролю за своим заболеванием. Поэтому у медицинских работников появилась новая цель, заключающаяся в обучении лиц с диабетом. Хотя отдельные выдающиеся диабетологи применяли обучение уже в 20-30-х годах XX века, фактически сразу после открытия инсулина, потребовалось более 50 лет, чтобы практика обучения приняла характер интегрирующей части лечения сахарного диабета и получила повсеместное распространение.
В настоящее время Всемирная Организация Здравоохранения официально признала обучение полноправным методом лечения хронических заболеваний, по значимости равным медикаментозному и хирургическому. Был введен термин «терапевтическое обучение пациентов». Основные его положения формулируются следующим образом:
Должно предоставлять пациенту возможность овладеть умениями, позволяющими оптимально управлять своей жизнью с заболеванием.
Представляет собой непрерывный процесс, который должен быть интегрирован в систему медицинской помощи.
Центрировано на пациенте.
Включает информацию, обучение «самопомощи» и психологическую поддержку, относящиеся к заболеванию и предписанному лечению.
Его целями являются также помощь пациентам и их семьям в лучшей кооперации с медицинскими работниками и улучшение качества жизни.
Самые подробные рекомендации, полученные от врача, не могут охватить все разнообразие ситуаций, в которых может оказаться человек. Необходимость создания центров обучения, которые в нашей стране получили название «школ диабета», определяется прежде всего низким уровнем знаний людей о своем заболевании и стремлением расширить свои представления о нем. Свидетельством неправильных представлений о диабете могут служить такие примеры, как распространение мифических способов излечения от него или применение неапробированных методов лечения, которые могут нанести серьезный вред организму.
Роль самого человека в лечении хронического заболевания не может ограничиваться пассивным подчинением медицинским назначениям, как при острых ситуациях. К сожалению, до сих пор приходится сталкиваться в практике лечения диабета с такой позицией, когда врач считает: «Я знаю про заболевание больше, чем пациент, значит, я буду решать за него». Такой врач обычно отказывает человеку в активном участии в лечебном процессе, не одобряет поиска информации с его стороны и практически не принимает во внимание психологические особенности и обстоятельства жизни. Разумеется, экспертом в области диабета как болезни является врач. Однако принятие окончательных решений по проблемам жизни с диабетом, — безусловно, прерогатива самого человека. Руководствуется он при этом не только медицинскими, но также социальными соображениями, и принимает такие решения в силу своих психологических особенностей. Соответственно, врач не может не принимать во внимание перечисленные обстоятельства, так как они непосредственно влияют на результаты лечения.
На самом деле успешное лечение всех хронических заболеваний невозможно без активного, грамотного и самостоятельного проведения лечения самими людьми в амбулаторных условиях. Например, практика лечения диабета требует от человека многих специальных знаний и навыков и, с учетом меняющихся обстоятельств жизни (разные условия питания, поездки, сопутствующие заболевания и т.д.), – принятия самостоятельных решений медицинского характера. Разумеется, для освоения таких умений необходима специальная подготовка с участием медицинских профессионалов, которую, собственно, и называют обучением. Хотелось бы подчеркнуть, что принципиальной целью терапевтического обучения является не просто передача информации о диабете, а оказание лечебного эффекта.
Методологической основой обучения являются специально разрабатываемые структурированные программы. Структура программы подразумевает четкую регламентацию объема и определенную последовательность изложения материала. Для каждого раздела формулируются учебные цели и оговаривается необходимый набор наглядных материалов, а также педагогических приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков. Программа должна содержать необходимый минимум информации, но при этом предусматривается возможность для каждого человека с диабетом получить дополнительные сведения, овладеть какими-либо навыками (например, использованием глюкометра), даже если они не входят в структуру программы.
Обучающие программы адресованы конкретному контингенту людей с диабетом. Программы обучения при сахарном диабете 1 и 2 типа существенно различаются. Обучать людей с разными типами диабета совместно недопустимо. Особые варианты программ созданы для лиц с сахарным диабетом 2 типа на инсулинотерапии и с сопутствующей артериальной гипертонией . По специальной программе обучают детей с сахарным диабетом и их родителей, а также беременных женщин.
Обучение в «школе диабета» не имеет ничего общего с простым чтением лекций. Ведь проводящий лекцию специалист не получает прямой информации о том, достигают ли слушатели целей обучения. В отличие от этого, наши занятия имеют форму беседы, обучающий персонал должен найти к каждому человеку в группе свой подход. Приветствуется, когда в процессе обучения люди задают обучающему любые волнующие их вопросы, участвуют в дискуссиях, свободно выражая свое, пусть нестандартное, мнение, а обучающий внимательно их выслушивает и анализирует. Несмотря на то, что процесс обучения при диабете часто называют «школой», нельзя понимать его в банальном смысле этого слова, так же, как и в качестве варианта санитарно-просветительной работы.
Обучение эффективно только при проведении его «живым лицом» - врачом, медицинской сестрой и т.д. Аудиовизуальные средства обучения (книги, брошюры, фильмы, компьютерные программы и т.д.) служат лишь дополнением или применяются для контроля полученных знаний. Основными формами обучения являются групповая, т.е. «школа диабета» (не более 7-10 человек) и индивидуальная (применяется, например, при впервые выявленном диабете). Школа диабета во многом значительно эффективнее индивидуального обучения при работе со взрослыми, так как появляется возможность делиться опытом, наблюдать успехи у других и самому стремиться к достижению таких успехов Обучение может проводиться как в стационарном (5-10 дней пребывания в больнице), так и амбулаторном (по типу дневного стационара) вариантах. Второй вариант хорош тем, что позволяет врачу наблюдать за течением диабета в реальной, а не больничной жизни.
Кроме теоретических знаний, в «школе диабета» в обязательном порядке даются практические навыки, касающиеся самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил ухода за ногами, выбора правильного питания, физических нагрузок и в целом ведения более свободного образа жизни. Необходимым компонентом обучения является работа с «дневниками диабета». Результаты самоконтроля глюкозы крови обучаемый человек с диабетом заносит в дневник, что служит базисом для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя уровень глюкозы крови постоянно в разное время в течение суток, обученный человек сам может менять дозы инсулина или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений, позволяющих предотвратить в будущем развитие осложнений. На основе дневников диабета, которые ведут обучаемые, проводится разбор ошибок и разъяснение вопросов, оставшихся неясными во время обсуждения на занятии.
Можно даже сказать, что самоконтроль и обучение являются одинаковыми понятиями. Ведь самоконтроль в широком смысле слова - это учет людьми с сахарным диабетом, прошедшими обучение, субъективных ощущений, уровня глюкозы крови и некоторых других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных решений. Самоконтроль в более узком смысле используется лишь для обозначения оценки обмена веществ, т.е. самостоятельного определения уровня глюкозы крови. С помощью современных методов экспресс-анализа можно самостоятельно оценить важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной. Поскольку эти показатели определяются в повседневных, привычных для человека условиях, они имеют гораздо большую ценность для назначения оптимального лечения по сравнению с так называемыми гликемическими «профилями», полученными в больнице.
При диабете содержание глюкозы в крови должно быть максимально, насколько это возможно, приближено к нормальным показателям гликемии. Это является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. Поэтому следует добиваться показателей глюкозы плазмы перед едой не выше 6 ммоль/л, а через 2 часа после еды – до 8 ммоль/л.
Полагаться на свои ощущения в попытках достижения нормального уровня глюкозы крови нельзя. Во-первых, большинство людей не ощущают разницы между уровнями глюкозы крови в пределах от 4 до 13 ммоль/л. Кроме этого, люди с диабетом, плохо компенсированные в течение длительного времени, адаптируются к высокому уровню глюкозы крови и чувствуют себя удовлетворительно, а снижение его до нормы воспринимают на первых этапах лечения как гипогликемию. Хорошее самочувствие человека далеко не всегда соответствует хорошей компенсации диабета. Именно поэтому так важно постоянно измерять уровень глюкозы крови.
При сахарном диабете 1 типа проводить измерение глюкозы крови необходимо ежедневно: как минимум перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией инсулина, что во многих случаях совпадает), а также на ночь. Таким образом, минимальное число измерений - 4 раза в сутки. После того, как достигнута цель нормализации уровня глюкозы крови перед едой, целесообразно измерять его и через 2 часа после еды. Уровень глюкозы крови измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза. Также периодически необходимо измерять уровень глюкозы крови в ночное время, чтобы не пропустить гипогликемию.
При сахарном диабете 2 типа в начале заболевания и при декомпенсации рекомендуется определять уровень глюкозы крови ежедневно несколько раз в сутки. В дальнейшем частота самоконтроля зависит от вида сахароснижающей терапии: на многократных инъекциях инсулина ежедневно не менее 3-4 раз, на таблетированной терапии и/или только инсулине продленного действия не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль в неделю, на диете 1 раз в неделю в разное время суток. Более частый самоконтроль может понадобиться в определенных обстоятельствах: сопутствующее заболевание, занятия спортом, путешествия и т.д.
Современные приборы для определения уровня глюкозы крови обладают целым рядом преимуществ: быстрота работы (5 секунд), используемая капля крови может быть очень маленькой, имеется электронная память, в которую автоматически записываются результаты измерений в соответствии с датой и временем, рассчитывается средний уровень глюкозы крови за определенное время, можно делать пометки о еде, перенести информацию в компьютер и обработать с помощью специальных программ и т.д.
Практика показала, что мало один раз обучить человека с диабетом. Основным определяющим фактором хорошего состояния диабета является организация постоянного длительного наблюдения в рамках тех же принципов, по которым проводилось обучение в «школе диабета». Только в этом случае люди смогут управлять своим заболеванием многие годы так, чтобы сделать его «образом жизни».
В настоящее время, благодаря развитию эффективных методов диагностики и лечения, большинство хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, хотя и нельзя полностью излечить, можно надежно контролировать и обеспечивать профилактику осложнений. Доказательством этого служат многие исследования. В частности, многолетнее исследования по профилактике осложнений при сахарном диабете 1 типа показало, что при соответствующем обучении, проведении самоконтроля глюкозы крови интенсивная инсулинотерапия позволяет снизить развитие осложнений диабета на 50-70%. Полноценное и своевременное применение этих мер существенно продлевает жизнь людей, а также повышает ее качество. Конечно, это не такая простая задача, но она вполне выполнима. И обязательным компонентом такого лечения является прохождение обучения в «школе диабета». Узнайте у своего врача, где находится такая «школа» и пройдите обучение. Поверьте, это значительно облегчит Вам управление диабетом.
Врач Гастроэнтеролог
Кочетков А. М