Аллерготесты при диагностике аллергии.
Диагностика аллергических заболеваний направлена на выявление причин и факторов, способствующих формированию и манифестации аллергических заболеваний. В диагностике данных заболеваний применяют специфические и неспецифические методы обследования. К основным методам аллергологического обследования относят:- сбор анамнеза, физикальное обследование, проведение кожных аллерготестов, проведение провокационных тестов, ведение и анализ пищевого дневника, лабораторные методы диагностики.
Так же в диагностике аллергических заболеваний большую роль играют инструментальные и визуализирующие методы диагностики (рентгенография, КТ, ФВД).
Кожные аллерготесты
Кожные тесты основаны на визуальном определении реакции, возникающей при контакте аллергена, к которому имеется сенсибилизация, с кожными покровами. Принцип постановки кожных тестов основан на том, что внесенный в/на кожу причинно-значимый аллерген вступает во взаимодействие с антигенпрезентирующими клетками и Т-лимфоцитами. В коже антигенпрезентирующими клетками являются клетки Лангерганса и макрофаги. Результатом такого взаимодействия, при наличии сенсибилизации, является высвобождение медиаторов аллергии и развитие местной аллергической реакции, интенсивность которой фиксируется врачом-аллергологом в листе специфического аллергологического обследования. Существуют разные методы кожного тестирования с аллергенами: аппликационные тесты, prick-тесты, скарификационные тесты и внутрикожные тесты. В России наиболее часто для кожного тестирования используются стандартные серийные аллергены, содержащие 10 000 единиц белкового азота (PNU) в 1 мл, которые изготовленные из различных аллергенных субстратов: пыльцы растений, домашней пыли, шерсти, пуха, эпидермиса животных и птиц, пищевых продуктов, а также другого сырья. В основном, кожные аллерготесты ставят на внутренней поверхности предплечий, отступив на 5 см от лучезапястного сустава. На расстоянии 3-5 см ставят пробы с тест-контрольной жидкостью, гистамином и стандартными водно-солевыми экстрактами аллергенов для диагностики. При аллергических заболеваниях кожи их постановку осуществляют на участках, не затронутых повреждением (спине, животе, бедре).Показания для проведения кожных аллерготестов. Показанием для проведения кожных тестов являются данные анамнеза, указывающие на причинную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Противопоказания для проведения кожных аллерготестов. Противопоказаниями для проведения кожных тестов являются:
- Обострения основного заболевания.
- Острые интеркуррентные инфекционные заболевания.
- Туберкулез и ревматизм в период обострения процесса.
- Нервные и психические заболевания в период обострения.
- Болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии декомпенсации.
- Анафилактический шок в анамнезе.
- Беременность и период лактации.
Не рекомендуется проведение аллергологического обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста. Рекомендуется воздержаться от постановки кожных тестов у больных в период лечения стероидными гормонами и антигистаминными препаратами (эти медикаменты могут снижать кожную чувствительность), а также после острой аллергической реакции, так как в этот период пробы могут оказаться отрицательными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. Капельные и аппликационные пробы Аллергены при аппликационных тестах применяют в чистом виде или в растворах, в концентрациях, не вызывающих раздражения кожи у здоровых людей.
Показания для применения аппликационных и капельных тестов:
- Подозрение на очень высокую степень чувствительности.
- Диагностика контактного дерматита.
- Диагностика профессиональных заболеваний у работников химической и нефтеперерабатывающей промышленности.
- Диагностика фотодерматозов.
Методика постановки
При постановке теста на предварительно обработанную 70% спиртом кожу предплечья наносят каплю аллергена (капельная проба) или накладывают кусочек марли размером около 1 см, смоченный раствором аллергена (аппликационная проба), фиксируют ее лейкопластырем и через 24-48 ч оценивают реакцию (измеряют волдырь или гиперемию). Если реакция появляется раньше 24 ч. и появляются такие симптомы, как зуд, жжение, отек, местное повышение температуры, то марлю с аллергеном снимают раньше (при появлении выраженных симптомов реакции). Если реакция отсутствует через 48 ч., проба считается отрицательной.
|
Результат реакции
|
Условное обозначение
|
Описание реакции
|
|
Отрицательный
|
-
|
Изменения кожи отсутствуют
|
|
Слабо положительный
|
+
|
Наличие эритемы без отека
|
|
Положительный
|
++
|
Эритема и отек в месте аппликации
|
|
Резко положительный
|
+++
|
В месте аппликации эритема, отек, папулы, изолированные везикулы
|
|
Очень резко положительный
|
++++
|
В месте аппликации эритема, отек, папулы, сливающиеся везикулы
|
|
Сомнительный
|
±
|
Небольшая эритема без отека
|
Скарификационные тесты
В настоящее время эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии не рекомендуют использовать скарификационные кожные тесты для диагностики аллергии в виду их низкой информативности. Хотя скарификационные тесты отличаются довольно высокой специфичностью, всё-таки они чаще могут давать ложноположительные реакции.
Методика постановки
На одном предплечье одновременно можно ставить пробы с 5-6 аллергенами. Параллельно ставят пробу с тест-контрольной жидкостью (отрицательный контроль) и со свежеприготовленным раствором гистамина 1:10 000 (положительный контроль) для суждения о реактивности кожи. Через 10 мин капли промокают отдельными для каждой капли аллергена и контролей, стерильными ватными шариками. Реакцию оценивают через 20 мин.
|
Результат реакции
|
Условное обозначение
|
Описание реакции
|
|
Отрицательный
|
-
|
Размеры, как в контроле с разводящей жидкостью
|
|
Слабо положительный
|
+
|
Волдырь диаметром 2-3 мм с гиперемией, заметен только при натягивании кожи
|
|
Положительный
|
++
|
Волдырь диаметром не более 5 мм, окруженный гиперемией, заметен без натягивания кожи
|
|
Резко положительный
|
+++
|
Волдырь в диаметре не более 10 мм с гиперемией и псевдоподиями
|
|
Очень резко положительный
|
++++
|
Волдырь более 10 мм в диаметре с гиперемией и псевдоподиями
|
|
Сомнительный
|
±
|
В месте скарификации гиперемия без волдыря
|
Prick-тесты
Основным методом кожного тестирования при специфической аллергодиагностике является проба уколом (prick – укол), или prick-тест. Этот метод аллергодиагностики принят повсеместно и имеет ряд преимуществ перед другими кожными пробами. Во-первых данный метод менее травматичен, по сравнению со скарификационными пробами. Во-вторых требует меньшей поверхности кожи, в силу чего больным ставят большее число проб и при этом в организм поступает минимальное количество аллергенов.Методика постановки Техника постановки сходна с техникой постановки скарификационных проб. Вместо царапины проводится укол в кожу на глубину не более 1-1,5 мм через каплю раствора аллергена. Для постановки прик-тестов используют специальные prick-ланцеты. Для каждого аллергена, тест-контрольной жидкости и гистамина используется отдельный ланцет. Оценку проб производят через 20 мин. Их оценка производится по образованию волдыря и измеряется по максимальному диаметру. По сравнению со скарификационными пробами, в ответ на prick-тест значительно реже возникают ложноположительные реакции.
|
Результат реакции
|
Условное обозначение
|
Описание реакции
|
|
Отрицательный
|
-
|
Размеры, как в контроле с разводящей жидкостью
|
|
Слабо положительный
|
+
|
Волдырь диаметром 3-5 мм с гиперемией до 10 мм, волдырь заметен только при натягивании кожи
|
|
Положительный
|
++
|
Волдырь диаметром 5-10 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром 5-10 мм
|
|
Резко положительный
|
+++
|
Волдырь в диаметре 10-15 мм, окруженный зоной гиперемии, диаметром более 10 мм
|
|
Очень резко положительный
|
++++
|
Волдырь диаметром более 15 мм, с псевдоподиями, гиперемия диаметром более 20 мм
|
|
Сомнительный
|
±
|
Наличие гиперемии без волдыря
|
Внутрикожные тесты
Внутрикожные пробы более чувствительны, чем скарификационные, но и менее специфичные. Применяют их, главным образом, для выявления сенсибилизации к аллергенам бактериального и грибкового происхождения. С неинфекционными аллергенами их проводят только в том случае, когда аппликационные или скарификационные тесты отрицательны или сомнительны, а анамнез четко положительный. Обследованию с инфекционными аллергенами подлежат больные с подозрением на инфекционно-аллергическую форму бронхиальной астмы, инфекционно-аллергическую форму крапивницы. Специфическое обследование таких пациентов представляет определенные трудности в связи с тем, что основное заболевание часто имеет непрерывно рецидивирующее течение, а также в связи с наличием множественных очагов хронической инфекции. Прежде чем приступить к аллергологическому обследованию с инфекционными аллергенами, необходимо добиться ремиссии заболевания. С этой целью предварительно проводится санация очагов хронической инфекции. При подозрении на сенсибилизацию к грибам необходимо за 2 дня до постановки внутрикожных проб с аллергенами грибов исключить из питания продукты, содержащие микроскопические грибы. К данным продуктам относятся плесневые сорта сыров, кефир творог, пиво, шампанское, квас. Нельзя употреблять эти продукты в день постановки проб и на следующий день, так как при этом возможна активация местных реакций спустя 24 ч. Нежелательно также проводить постановку проб на фоне приема антибактериальных препаратов.
Методика постановки
Кожу сгибательной поверхности предплечья или на спине обрабатывают 70-градусным спиртом, после чего туберкулиновым или инсулиновым шприцем вводят 0,02 мл инфекционного или грибкового аллергена. Испытуемые аллергены вводятся на расстоянии 5 см друг от друга. Вводимый внутрикожно аллерген должен быть в 10 раз меньшей концентрации, чем при скарификационном тестировании. В качестве контроля вводят внутрикожно тест-контрольную жидкость и скарификационно раствор гистамина. Аллергия к инфекционным аллергенам и грибам может протекать по немедленному и замедленному типу, поэтому результат постановки проб оценивают через 20 мин, 24 ч и 48 ч. Кроме того, у части больных наблюдаются так называемые отсроченные реакции (через 6-8 ч), которые также должны быть учтены. Внутрикожные пробы могут спровоцировать нежелательные осложнения, поэтому количество аллергенов при внутрикожном тестировании не должно превышать 3-5.
|
Результат реакции
|
Местная реакция кожи через 20 мин
|
Реакция замедленного типа через 24-48 ч
|
|
Отрицательный
|
Реакция кожи такая же, как в контроле
|
Реакция кожи такая же, как в контроле
|
|
Слабо положительный
|
Волдырь 4-8 мм, окруженный гиперемией
|
Гиперемия, инфильтрат диаметром 5-10 мм
|
|
Положительный
|
Волдырь 9-15 мм, окруженный гиперемией
|
Гиперемия, инфильтрат диаметром 11-15 мм
|
|
Резко положительный
|
Волдырь 16-20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией
|
Гиперемия, инфильтрат диаметром 16-20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией
|
|
Очень резко положительный
|
Волдырь более 20 мм с псевдоподиями, окруженный гиперемией
|
Гиперемия, инфильтрат диаметром более 20 мм с псевдоподиями, лимфангоитом, дочерними волдырями по периферии и яркой гиперемией
|
|
Сомнительный
|
В месте пробы гиперемия
|
В месте пробы волдырь рассасывается медленнее, чем в контроле
|
Ложноотрицательные и ложноположительные результаты кожных тестов Информативность кожных тестов зависит от многих факторов, в связи с чем возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты кожного тестирования.
Основные причины ложноотрицательных результатов кожных тестов:
- Инактивация аллергена в результате неправильного его хранения.
- Использование аллергенов с истекшим сроком годности.
- Снижение реактивности кожи (пожилой и старческий возраст, заболевания нейроэндокринной системы).
- Приём пациентом в период проведения кожного тестирования антигистаминных препаратов, глюкокортикостероидов, антимедиаторных средств и других медикаментов, тормозящих высвобождение гистамина из клеток-мишеней или снижающих реактивность кожи.
- Нарушение техники проведения кожного тестирования.
- Постановка кожных тестов вскоре после системной реакции (истощение реагиновых антител).
Кожные тесты могут ставиться после системной реакции не ранее, чем через 4 недели.
Основные причины ложноположительных результатов кожного тестирования:
- Нарушение техники проведения кожного тестирования.
- Загрязнения аллергена посторонними примесями при неправильном его хранении.
- Уртикарный дермографизм.